Formulieren
Onderstaand treft u de meest actuele formulieren aan. Voor uw gemak hebben wij de reglementen gegroepeerd per risicodrager (indien van toepassing).
Declaratieformulier ziektekosten Dit formulier kunt u gebruiken om uw ziektekosten bij Aevitae te declareren.
Schade aangifteformulier kosten buitenland Dit formulier kunt u gebruiken om ziektekosten, gemaakt in het buitenland, bij Aevitae te declareren.
Aanvraagformulier machtiging Dit formulier kunt u gebruiken om behandelingen waarvoor een machtiging nodig is, aan te vragen.
Medische verklaring zittend ziekenvervoer Dit formulier kunt u laten invullen door uw arts om zittend ziekenvervoer aan te vragen.
Aanvraagformulier huur elektrische borstkolf Dit formulier kunt u gebruiken om de huur van een elektrische borstkolf te declareren.
Verklaring inschrijving huisarts Dit formulier kunt u gebruiken om door te geven bij welke huisarts u staat ingeschreven.
Opgave banknummer verzekerde Dit formulier kunt u gebruiken om toekomstige declaraties direct aan uw uzelf te laten uitbetalen.
Opgave banknummer zorgverlener Dit formulier kunt u gebruiken om toekomstige declaraties direct aan uw zorgverlener te laten uitbetalen.
Aanvraagformulier implantaten Dit formulier kunt u gebruiken voor het aanvragen van vergoeding voor tandheelkundige implantaten.
Aanvraagformulier bijzondere tandheelkunde Dit formulier kunt u gebruiken voor het aanvragen van bijzondere tandheelkunde.
Checklist fysiotherapie Deze checklist kunt u gebruiken om uw aanvraag voor fysiotherapie te beoordelen op volledigheid.
Aevitae / VGZ
VGZ aanvraag aanvullende verzekering met medisch vragenformulier Dit formulier kunt u gebruiken als u bij Aevitae een aanvullende verzekering wilt aanvragen en medische selectie bij u van toepassing is.
VGZ aanvraagformulier tandartsverzekering Dit formulier kunt u gebruiken als u een tandartsverzekering wilt aanvragen waarvoor geen keuring door een tandarts noodzakelijk is.
VGZ wijzigingsformulier zorgverzekering Dit formulier kunt u gebruiken voor het doorgeven van wijzingen op uw VGZ zorgverzekering bij Aevitae.
Aevitae / Avéro
Aevitae / A.S.R. Ziektekosten
Fortis bijschrijvingsformulier zorgverzekering Dit formulier kunt u gebruiken voor het doorgeven van wijzingen op uw Fortis zorgverzekering bij Aevitae.