Offerteaanvraag autoverzekering

Klant gegevens
Naam en voorletter(s)
Adres en huisnr.
Postcode en woonplaats
Telefoon (privé)
Telefoon (werk)
Werkgever
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
E-mail adres
 
Regelmatige bestuurder zie bovenanders, nl.
 

Personenauto waarvoor de offerte wordt gevraagd
Merk
Type
Kenteken
Bouwjaar
Gewicht
Oorspronkelijke cataloguswaarde auto,
in euro's (oorspronkelijke nieuwprijs)
 
Gewenste dekking Wettelijke aansprakelijkheid (WA)
WA Extra (= incl. brand/diefstal/ruitschade)
WA/Volledig Casco (All Risk)
 
Aantal schadevrije jaren aantal schadevrije jaren is mij bekend, nl. 
  aantal schadevrije jaren is mij niet precies bekend, ik heb een korting van 70% of meer. Stuurt u mij een offerte onder voorbehoud van opgave van het exacte aantal schadevrije jaren.
 
Aantal kilometers per jaar tot 15.000
15.000 - 25.000
meer dan 25.000
 
Opmerking of vraag
 
Voor kinderen geldt dat zij géén gebruik mogen maken van de door de ouders opgebouwde korting.
 
Voor een eigen auto van het kind dient de offerte aangevraagd te worden op naam van het kind.